श्री ……………………………………..
……………………………………….. ।
विषयः नेपाली नागरिकता पुन कायम हुनको लागि दर्ता गरी पाउँ ।
महोदय,
म नेपाली नागरिक……………………..मुलुकको नागरिकता परित्याग गरी नेपालमा आई
बसोबास गरेकोले देहायमा लेखिएका विवरणहरू नेपाल नागरिकता ऐन, २०६३ को दफा ११
बमोजिम दर्ता गरिदिनुहुन अनुरोध गर्दछु ।
(ज्ञ) पूरा नाम र थर – …………………………………………………….
(द्द) जन्मस्थान – …………………………………………………
(घ) जन्म मिति – ……………………………………………
(द्ध) पूरा गरेको उमेर – ……………………………………………..
(छ) नागरिकता प्रमाणपत्र नं. –……………………………………………..
(ट) नागरिकता प्रमाणपत्र जारी मिति – ……………………………………………..
(ठ) नागरिकताको किसिम – ……………………………………………..
(ड) नेपालमा आई बसोबास गरेको मिति ……………………
(ढ) हाल बसोबास गरेको स्थान …………………….. जिल्ला …………….
गा.वि.स./न.पा./उ.म.न.पा./म.न.पा.
(ज्ञण्) बाबुको नाम, थर र ठेगाना ………………………………………………..
(ज्ञज्ञ) बाबुको नागरिकता नं. ……………………………………………………
भवदीय,
मिति – सूचना गर्नें व्यक्तिको
दस्तखत …………………

औठाको छाप
दायाँ            बाया